사용상의 주의사항
1. 경고
1) 건염, 건파열, 말초신경병증, 중추신경계 효과, 중증 근무력증 악화를 포함한 중대한 이상반응
· 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물은 다음과 같은 증상과 함께 나타나는 장애와 잠재적으로 비가역적인 중대한 이상반응과 관련이 있다.
- 건염 및 건파열
- 말초신경병증
- 중추신경계 효과
만약 이와 같은 중대한 이상반응이 나타나는 환자는 이 약을 즉시 중단하고 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물을 투여하지 않는다.
· 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물은 중증근무력증 환자의 경우 근위약이 더 심해질 수 있다. 중증근무력증의 병력이 있는 환자에게 투여하지 않는다.
‧ 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물은 중대한 이상반응과 관련이 있으므로 개별 약물마다 허가된 효능․효과 중 다음과 같은 적응증에 대해 다른 치료 방법이 없는 환자에게 사용한다.
- 급성세균성비부비동염(Acute bacterial rhinosinusitis)
- 만성기관지염 및 만성폐쇄성폐질환의 급성 세균성 악화(Acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis and of chronic obstructive pulmonary disease)
- 단순요로감염(Uncomplicated urinary tract infections)
- 급성중이염(Acute otitis media)
2) 퀴놀론계 항균제를 투여 받은 환자 중에서 외과적 수술이 필요하거나 장애기간의 연장을 유발하는 어깨·손·아킬레스건 등의 힘줄파열이 보고되었다. 이러한 위험성은 고령자, 신장애 환자, 고형장기이식 환자이거나 코르티코스테로이드와 병용 시 더 증가하며 격렬한 신체 활동, 신부전, 류마티스관절염 같은 힘줄 질환 병력 또한 힘줄파열의 위험성을 증가시키는 요인이다. 따라서 코르티코스테로이드와 병용투여는 피해야 한다. 환자가 통증, 염증, 힘줄파열을 경험하면 이 약의 투여를 중지해야 하며, 코르티코스테로이드를 사용해서는 안된다. 그리고 힘줄염 또는 힘줄파열이 아님을 확실히 진단받을 때까지 휴식을 취하고 운동을 삼가야 한다. 힘줄염과 힘줄파열(특히 아킬레스건)은 때때로 양쪽에 나타나고, 이 약 투여 후 처음 48시간 이내에 나타날 수 있다. 또한 이 약을 중단한 후 몇 달까지도 나타날 수 있다.
2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.
1) 이 약 또는 이 약의 구성 성분, 다른 퀴놀론계에 과민반응 또는 그 병력이 있는 환자
2) 이 약 및 다른 퀴놀론계 약물들로 인한 힘줄염 또는 힘줄파열을 경험한 환자
3) 성장기 청소년을 포함한 18세 미만의 소아(안전성 및 유효성이 입증된 자료는 없다.)
4) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성, 수유부
5) 간장애 또는 중증~중등증의 신장애 환자(안전성 및 유효성이 입증된 자료는 없다.)
3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것
1) 저칼륨혈증 또는 저나트륨혈증과 같은 전해질불균형 환자
2) QT 간격 연장의 병력이 있거나 Class IA군(예, 퀴니딘, 프로카인아미드) 또는 Class III(예, 아미오다론, 소탈롤)의 부정맥약을 투여 중인 환자와 같은 QT 간격 연장의 위험요인이 있는 환자
3) 간질 등의 경련성 질환의 병력이 있는 환자(경련의 위험이 있다)
4) 중증 뇌동맥경화증 등의 중추신경계 질환이 있거나 의심되는 환자(경련의 위험이 있다)
5) 6-인산포도당탈수소효소(G-6-PD) 결핍환자 또는 이의 가족력이 있는 환자(퀴놀론계 투여 시 용혈반응이 나타날 수 있다)
6) 중증 근무력증 환자(증상이 악화될 수 있다)
7) 대동맥류 또는 대동맥 박리가 있거나 또는 대동맥류 또는 대동맥 박리의 과거력이 있는 환자, 대동맥류 또는 대동맥 박리의 가족력이나 위험 인자 (예. 말판증후군 등)가 있는 환자
8) 심장판막 역류/부전이 있거나 또는 심장판막 역류/부전의 과거력이 있는 환자, 심장판막 역류/부전의 가족력이나 위험 인자(예. 감염성 심내막염 등)가 있는 환자
4. 이상반응
1) 국내에서 만성폐쇄성폐질환자를 대상으로 실시한 임상시험에서 나타난 이상반응 및 약과 연관성이 있는 이상약물반응은 다음과 같다.
빈도는 흔하게(≥ 1%, < 10%), 흔하지 않게(≥ 0.1%, < 1%), 드물게(≥ 0.01%, < 0.1%), 매우 드물게(< 0.01%)로 정의된다.
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기관계 |
이상반응* 종류별 발현율 |
이상약물반응** 종류별 발현율 |
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흔하게 |
흔하지 않게 |
흔하게 |
흔하지 않게 |
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간담도계 |
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간염(0.57%) |
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감염 |
비인두염(2.29%)
상기도감염(2.29%) |
급성신우신염(0.57%)
손발톱주위염(0.57%)
폐렴(0.57%) |
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근골격계 |
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근육통(0.57%)
옆구리통증(0.57%) |
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옆구리통증(0.57%) |
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대사 및 영양계 |
식욕감소(1.71%)
당뇨병(1.14%) |
고혈당증(0.57%) |
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비뇨생식기계 |
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양성전립선비대증(0.57%) |
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신경계 |
어지러움(Dizziness)(3.43%)
두통(1.71%)
실신(1.14%) |
감각이상(0.57%)
뇌경색(0.57%)
CNS유래 어지럼증(vertigo)(0.57%)
진전(tremor)(0.57%) |
어지러움(Dizziness)(1.71%) |
두통(0.57%)
감각이상(0.57%) |
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심장계 |
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두근거림(0.57%)
빈맥(0.57%) |
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두근거림(0.57%) |
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소화기계 |
구역(3.43%)
설사(2.86%)
구토(1.14%)
변비(1.14%)
상복부 통증(1.14%) |
구역질(retching)(0.57%)
복부불쾌감(0.57%)
소화불량(0.57%)
위궤양(0.57%)
위염(0.57%) |
구역(1.71%)
설사(2.29%) |
구토(0.57%)
복부통증불쾌감(0.57%)
소화불량(0.57%) |
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전신 및 투여부위 이상 |
가슴불편함(1.71%)
발열(1.71%)
무력증(1.14%) |
얼굴부종(0.57%)
피로(0.57%)
인플루엔자유사질병(0.57%)
이물감(0.57%) |
가슴불편함(1.14%) |
얼굴부종(0.57%) |
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정신계 |
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불면증(0.57%)
수면장애(0.57%) |
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피부 및 피하조직계 |
발진(1.71%)
가려움증(1.14%)
두드러기(1.14%) |
홍반(0.57%) |
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발진(0.57%)
가려움증(0.57%)
홍반(0.57%) |
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혈관계 |
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기립성저혈압(0.57%) |
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혈액 및 림프계 |
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감마-글루타밀전이효소치증가(0.57%)
아스파르테이트아미노전이효소증가(0.57%)
알라닌아미노전이효소증가(0.57%)
요당 증가(0.57%)
체중증가(0.57%)
혈중빌리루빈증가(0.57%)
흉부X선이상(0.57%) |
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요당 증가(0.57%) |
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호흡기계 |
만성폐쇄성폐질환(COPD)(6.29%)
발성장애(1.14%) |
객혈(0.57%)
기침(0.57%)
콧물(0.57%)
호흡곤란(0.57%) |
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만성폐쇄성폐질환(COPD)(0.57%) |
* 이상반응(Adverse Events)란 임상시험용의약품을 투여한 시험대상자에게 발생한 모든 유해하고 의도하지 않은 징후(症候, sign, 실험실 실험 결과의 이상 등을 포함한다), 증상(症狀, Symptom) 또는 질병을 말하며, 해당 임상시험용의약품과 반드시 인과관계를 가져야 하는 것은 아니다.
** 이상약물반응(Adverse Drug Reaction)이란 임상시험용의약품의 임의 용량에서 발생한 모든 유해하고 의도하지 않은 반응으로서 임상시험용의약품과의 인과관계를 부정할 수 없는 경우를 말한다.
2) 퀴놀론계 항균제에서 발생할 수 있는 일반적인 이상반응은 다음과 같다
① 쇽 : 퀴놀론계 항균제 투여 후 드물게 아나필락시 쇽 및 아나필락시양 반응이 나타나는 경우가 있으므로 충분히 관찰하고, 혈압강하, 호흡곤란, 흉부압박감 등의 증상이 나타나는 경우에는 즉시 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
② 중추 및 전신신경계 : 퀴놀론계 항균제 투여 후 두 개내 압력과 중추신경계 자극을 증가시켜 떨림, 불안, 빛쏠림 현상, 착란, 환각, 집착증, 우울증, 악몽, 불면증, 드물게 자살관념 또는 자살 등의 독성정신병을 일으킬 수 있다.
③ 소화기계 : 거의 모든 항미생물제제에 대해 Clostridium difficile에 의한 설사(Clostridium difficile associated diarrhea, CDAD)가 보고되었다. 항생제 투여 후 복통, 빈번한 설사 등 대장염을 의심하는 증상이 나타나는 경우 CDAD 여부를 검사하고 필요시 이에 대한 적절한 조치를 취한다.
④ 피부 : 퀴놀론계 항균제 투여 후 피부점막안증후군(스티븐스-존슨증후군), 중독성표피괴사용해(리엘증후군)가 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이상이 나타날 경우에는 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
⑤ 말초신경계 : 퀴놀론계 항균제는 드물게 감각이상, 지각감퇴, 지각부전 및 쇠약을 유발하는 감각 또는 감각운동성 축삭돌기의 다발성 경장애를 유발할 수 있다.
⑥ 과민반응 : 드물게 발진, 두드러기, 가려움이 나타날 수 있다.
⑦ 대동맥류 또는 대동맥 박리, 심장판막 역류/부전 : 대동맥류 또는 대동맥 박리, 심장판막 역류/부전이 발생할 수 있다. 이상이 발견되면 적절한 조치를 취해야 한다.
※ 재심사에 따른 국내 시판 후 조사결과
국내에서 재심사를 위하여 6년 동안 2,051명을 대상으로 실시한 시판 후 조사 결과, 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 2.78%(57/2,051명, 총 66건)로 보고되었다.
이 중 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 약물이상반응 및 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 약물이상반응은 발현 빈도에 따라 아래 표에 나열하였다.
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중대한 약물이상반응
0.15%(3/2,051명, 3건) |
예상하지 못한 약물이상반응
0.39%(8/2,051명, 9건) |
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흔하지 않게
(0.1~1% 미만) |
감염 및 기생충 감염 |
- |
인플루엔자 |
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드물게
(0.01~0.1% 미만) |
감염 및 기생충 감염 |
감염성 소장 결장염, 인플루엔자 |
감염성 소장 결장염 |
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각종 위장관 장애 |
- |
입 건조, 위 식도 역류 질환, 위장관 혈관염 |
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신장 및 요로 장애 |
- |
배뇨 장애 |
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전신 장애 및 투여 부위 병태 |
- |
열감 |
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근골격 및 결합 조직 장애 |
- |
근골격 경직 |
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피부 및 피하 조직 장애 |
약물 발진 |
- |
5. 일반적 주의
1) 이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 감수성을 확인하고 치료상 필요한 최소 기간만 투여하는 것이 바람직하다.
2) 퀴놀론계 약물의 투여로 인하여 특히 고령자 및 코르티코스테로이드를 사용중인 환자, 신장 및 심장, 폐 이식환자에게서 힘줄염과 힘줄파열이 나타날 수 있다. 치료가 종료된 후 몇 개월 까지도 그 증상이 나타난 경우가 보고되었다. 통증이나 염증이 처음 발생하면 환자는 투여를 중지하고 영향을 받은 사지를 쉬게 한다.
3) 다른 퀴놀론계 항균제에서는 광독성이 보고되었으나, 이 약은 광과민성을 확인하기 위해 설계된 비임상시험에서 광독성을 나타내지 않았다. 그러나 이 약을 투여중인 환자는 자외선이나 가시광선에 광범위한 노출은 피해야 한다.
4) 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA) 감염의 치료에 이 약은 권장되지 않는다. 메티실린 내성 황색 포도상구균 감염이 의심되거나 확인된 경우에는 적절한 항생 요법이 시작되어야 한다.
5) 이 약의 임상시험에서 중추신경계 이상반응은 거의 나타나지 않았다. 그러나, 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론제제는 중추신경계 반응과 시력 질환으로 인해 환자의 운전이나 기계 조작 능력을 손상시킬 수 있다. 투여 시 주의하면서 중추신경계 이상반응이 발생하면 운전이나 기계 조작을 해서는 안 된다.
6) 감각이상(paraesthesia, dysaesthesia), 감각저하 혹은 약화를 유발하는 감각 혹은 감각운동다발신경병증의 경우가 이 약을 포함한 퀴놀론계 항생제를 투여 받는 환자에게서 보고되었다. 이 약을 투여받고 있는 환자들은 통증, 작열감, 저림, 무감각 혹은 무력감과 같은 신경병증의 증상이 나타나면 치료를 지속하기 전에 의사에게 알려야 한다.
7) 이 약과 같은 계열의 플루오로퀴놀론을 최초 투여한 후에는 정신질환적 반응들(환각, 편집증, 우울증, 불안, 초조, 신경과민, 혼돈, 섬망, 지남력상실, 주의력장애, 불면, 악몽, 기억력장애)이 나타날 수 있다. 매운 드문 예로 우울감이나 정신병적 반응들이 자살을 생각하거나 자살 시도같은 자해성 행동들로 발전하기도 했다. 환자가 이런 반응들을 경험한다면 이 약의 투여를 중단하고 적절한 방법을 찾아야 한다. 이 약을 정신질환자나 정신질환병력이 있는 환자에게 사용할 때는 주의해야 한다.
8) 이 약과 같은 계열의 항균제에서 경증에서 생명을 위협하기도 하는 위막성대장염이 보고되었다. 그러므로 어떤 항균제든 투여 후에 설사하는 환자는 주의하여야 한다. 클로스트리듐 다이피셀(Clostridium difficile)에서 생성되는 독성물질이 1차적인 원인으로 알려져 있으므로, 위막성대장염이 의심될 때는 이 약의 투여를 즉시 중지하고, 환자에게는 지체없이 보조수단 ± 특수치료로 처치(예를 들면 경구용 반코마이신 등)를 실시하여야 한다. 이런 임상상태에서는 장 연동을 저해하는 제제는 금기하여야 한다.
9) 시각장애 : 이 약의 투여와 관련하여 시각 장애가 나타날 시에는 안과의사와 즉시 상담하여야 한다. 몇 개의 관찰연구에서 플루오로퀴놀론계 약물을 투여하였을 때 망막박리 발생 위험의 경미한 증가가 보고되었다. 그러나 인과관계는 명확하게 확립되지 않았다.
10) 이 약을 포함한 플루오로퀴놀론계 약물은 발작(경련) 위험 증가, 두개내압상승(가성뇌종양), 어지러움 및 떨림과 관련이 있다. 다른 플루오로퀴놀론계 약물과 마찬가지로 이 약의 투여는 발작을 유발하거나 발작의 역치를 낮추는 것으로 알려져 있다. 간질 및 중추신경계 질환(예, 경련 역치 저하, 경련 병력, 뇌혈류 감소, 뇌구조 변화 또는 뇌졸중)의 위험요인이 있는 환자는 중추신경계 이상반응이 나타날 수 있으므로, 이를 주지시키고 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 이 약을 투여하여야 한다. 다른 플루오로퀴놀론계 항균제에서 간질지속증의 경우가 보고되었다. 발작이 발생하면 이 약은 중단되어야 한다.
11) 대동맥류 또는 대동맥 박리가 발생할 수 있다. 환자들은 복부, 가슴 등의 통증 증상이 있으면 즉시 주의 깊게 관찰하고 의사의 진찰을 받도록 지시해야 한다. 대동맥류 또는 대동맥박리가 있거나 과거 병력이나 가족력, 또는 대동맥류나 대동맥박리 위험 요인이 있는 환자는 대체치료제가 없는 경우에 한하여 사용해야 하며, 필요한 경우, 영상 진단 평가를 고려해야 한다.
12) 플루오로퀴놀론계 항균제는 경구용 혈당강하제 또는 인슐린을 병용투여하는 당뇨환자에서 고혈당증 또는 저혈당증을 포함한 혈당장애를 유발할 수 있다. 따라서 이러한 환자들의 혈당을 주의깊게 모니터링해야 한다. 다른 플루오로퀴놀론계 항균제에서 혼수 또는 사망을 일으킨 중증의 저혈당증 사례가 보고되었다. 만약 이 약으로 치료 중인 환자에게 저혈당증이 발생하면 이 약 투여를 중단하고 즉시 적절한 치료를 시작해야 한다.
13) 심장판막 역류/부전이 발생할 수 있다. 환자들은 복부, 가슴 등의 통증 증상이 있으면 즉시 주의 깊게 관찰하고 의사의 진찰을 받도록 지시해야 한다. 심장판막 역류/부전의 위험이 있는 환자의 경우 대체치료제가 없는 경우에 한하여 사용해야 한다. 환자는 급성 호흡곤란이 발생하거나, 심계항진이 새로 발생하거나 복부 또는 하지 부종이 발생하는 경우 즉시 진료받아야 한다.
6. 상호작용
1) 이 약은 인체 간 마이크로좀의 사이토크롬 P450 1A2, 1A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 3A 및 UGT 1A1, 1A4, 1A9, 2B7 등에 대한 활성 억제 효과가 나타나지 않았다.
2) 퀴놀론계 항균제와 비스테로이드소염제(예, 펜부펜, 플루르비프로펜과 같은 페닐초산계 또는 프로피온산계)와의 병용투여는 중추신경자극과 경련성 발작의 위험을 증가시킬 수 있다.
3) 알루미늄 또는 마그네슘 함유 제산제, 철분 함유 제제, 칼슘 함유 제제, 아연 또는 철분이 함유된 종합비타민제제와의 병용에 의해 흡수가 저하되어 효과가 저하되는 경우가 있으므로 이 약 투여 전후 3시간 이내에는 병용하지 않는다.
4) 이 약으로 수행된 시험은 없지만, 퀴놀론계 항균제는 테오필린과의 병용 투여 시, 테오필린의 혈중농도를 증가시키고 그 작용을 증강시킨다는 보고가 있으므로 병용하는 경우에는 테오필린을 감량하는 등 신중히 투여한다.
5) 이 약은 건강한 자원자에서 음식물에 대해 AUC, Cmax가 각각 18%, 22%가 감소하였다.
6) 이 약으로 수행된 시험은 없지만, 퀴놀론계 항균제와 와파린의 병용시 INR(국제정상화비율) 또는 PT(프로트롬빈 시간) 그리고 출혈이 증가했다는 보고가 있으므로 주의 깊은 관찰이 필요하다.
7. 임부 및 수유부에 대한 투여
1) 이 약은 임부 및 임신가능성이 있는 여성에 대하여 안전성이 확립되어 있지 않으므로 투여하지 않는다(퀴놀론계 항균제가 성장 중인 생명체의 체중을 지탱하는 연골을 손상시키는 실험적인 위험성이 있으며, 사람에서의 잠재적인 위험성은 알려져 있지 않다.).
2) 퀴놀론계 항균제는 사람의 유즙으로 잘 분포되는 것으로 알려져 있다. 따라서 수유부에는 투여하지 않는다.
3) 기관형성기에 이 약을 투여한 결과 랫드에서 경구로 투여할 때 암컷 태자 체중의 감소와 태자의 천미추골 골화점 수의 감소가 관찰되었으며, 토끼에서 유산 및 거식 증상과 모체 체중의 감소와 사료 섭취량의 감소가 관찰되었다.
8. 소아에 대한 투여
성장기 청소년을 포함한 18세 미만의 소아에 대한 안전성 및 유효성이 입증된 자료는 없으므로 투여하지 않는다. 퀴놀론계 항균제는 몇몇 어린 동물종에서 관절병증, 뼈연골증을 유발하였다.
9. 고령자에 대한 투여
1) 일반적으로 고령자는 신기능이 저하된 경우가 많아 높은 혈중농도가 지속될 위험이 있고, 이상반응이 발현되기 쉽기 때문에 환자의 상태에 주의하여 신중하게 투여한다.
2) 역학연구에 따르면 플루오로퀴놀론계 항균제 사용 후 2개월 이내에, 특히 고령자에서 대동맥류 또는 대동맥 박리 발생률이 증가하였다.
10. 과량투여시의 처치
1) 건강한 대상자에게 1,500mg까지 단회 투여하고, 800mg씩 7일 동안 반복 투여하였을 때, 임상적으로 의미 있는 이상반응은 나타나지 않았다.
2) 경구 과량투여 시 구토를 유발하거나 위세척을 실시하여 위장을 비우고, 환자를 주의 깊게 관찰하면서 대증치료를 실시한다. 충분한 수분을 유지해야 하며, 특정 해독제는 알려진 바가 없다.
11. 보관 및 취급상의 주의사항
1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.
2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고 원인이 되거나 품질 유지면에서 바람직하지 않으므로 주의한다.
12. 기타
1) 유전독성 : 이 약은 미생물을 이용한 복귀돌연변이시험, 마우스소핵시험(경구)에서 음성이었다. 그러나 포유류 배양세포를 이용한 체외 염색체이상 시험에서 염색체구조 이상을 나타내었다.
2) 발암성 : 발암성에 대해 장기간에 걸친 시험은 실시되지 않았다.
3) 포유류 세포주를 이용한 체외 광독성 시험 및 마우스를 이용한 광독성 시험에서 광독성이 나타나지 않았다.
4) 동물실험에서 이 약은 항원성을 나타내지 않았다.
