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[데일리팜] 약정원, 건강보험 미청구·미지급금 조회 프로그램 개발

작성자 : 2020-06-05 오전 9:07:00

PIT3000에 연동…테스트 약국서 수백만원대 미청구 금액 발견도

[데일리팜=김지은 기자] 약학정보원(원장 최종수)은 오는 15일 대한약사회(회장 김대업)가 추진하는 '약국 미청구 미지급 요양급여비용 찾기 사업'을 지원하기 위한 프로그램을 개발, 배포할 예정이라고 밝혔다.

약정원에 따르면 이번에 보급 예정인 ‘미지급 미청구금 조회 프로그램’은 미지급이나 미청구 조제에 대한 내역을 간편하게 확인할 수 있는 기능을 탑재하고 있다.

약국에서 건강보험금 청구를 자동화하는 게 불가능한데 더해 반송이나 삭감, 미지급 건에 대해서는 확인하고 다시 청구 자료를 보완하는 등의 작업이 개별적으로 이루어져야한다는 점에서 이번 프로그램을 개발하게 됐다는 게 약정원의 설명이다 .

이번 프로그램은 PIT3000 자동 업데이트로 보급될 예정으로, 미청구·미지급 자료 검사를 실행하기 전 약국에서는 심평원의 청구자료 심사결정 자료를 수신하고 심평원 요양기관포탈 사이트에서 지급불능 건에 대한 자료를 조회, 엑셀로 다운받아 해당 프로그램에 저장하는 작업을 선행해애 한다.

선행 작업이 완료된 후 1달 단위로 조회하면 PIT3000 데이터와 연계, 비교해 미지급이나 미청구금의 조회 결과를 보여주고, 이를 근거로 재청구작업을 진행하면 된다.

이어 바탕화면에 생성된 아이콘을 더블클릭하면 프로그램이 실행되고, 검사 연월을 설정한 후 [조회]를 클릭하면 미청구·미지급 내역(처방전 입력내역, 심사내역)이 확인된다.

화면에 보이는 심사내역의 사유코드를 더블클릭하면, 사유 코드별 청구방법이 확인할 수 있으며, 안내된 청구방법으로 PharmIT 3000을 이용하여 청구하면 된다. 청구 완료 여부를 체크하여 청구내역 관리도 가능하다.

최종수 원장은 “미청구·미지급 자료 검사를 이용하면 누락 자료나, 심사불능으로 미지급된 자료를 간단하게 검사하여 청구할 수 있도록 프로그램을 개발했으며 테스트 결과 약국마다 수십만 원에서 수백만 원의 미청구, 미지급 요양급여비용을 확인하게 됐다”며 “재청구를 통해 약국의 손해를 보전 받을 수 있을 것”이라고 말했다.

한편 약정원 측은 이번 프로그램 테스트를 위해 10여개 약국을 검사한 결과 대다수 약국에서 미지급, 미청구금이 발견됐다고 밝혔다.
약정원에 따르면 평소 청구데이터 관리에 최선을 다해 절대 미 청구 및 미지급금이 없을 것이라고 K약사의 경우 미지급금 241만9330원이 확인돼 재청구를 통해 전액 지급 받았다.

약정원 측은 “이 같은 사례를 보면 대다수의 약국에서 확인되지 않고 있는 미지급, 미청구금이 존재하고 있을 것으로 판단된다”며 “과거 미청구 미지급금의 재청구도 중요하지만 앞으로 본 프로그램을 통해 매달 미지급 미청구금을 조회하여 약국의 보험급여비 청구 관련 손실을 원천적으로 방지하도록 하는 것이 큰 의미가 있을 것”이라고 설명했다.



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