효능 · 효과

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조혈모세포이식 환자의 거대세포바이러스 혈증(CMV Viraemia)의 치료

<효능효과와 관련한 사용상 주의사항>

1. 선천성, 신생아의 거대바이러스 질환에 대한 효능효과는 확립되지 않았다.

2. 이 약은 거대세포바이러스 비감염자에게 감염 예방 목적으로 사용해서는 안된다.

용법 · 용량

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1. 조혈모세포세포이식 환자의 거대세포바이러스(CMV) 혈증

 (1) 유도요법 : 일반적으로 정상 신장 기능을 가진 환자에게 체중 1kg당 포스카네트 나트륨   수화물 60mg을 적어도 1-2주간 매 12시간 마다 1시간 이상에 걸쳐 정주한다  (120mg/kg/day). 

 (2) 유지요법 : 일반적으로 정상 신장 기능을 가진 환자에게 체중 1kg당 90mg을 2시간 이상에 걸쳐 1일 1회 점적 정주한다. 

유지요법 중에 재발이 확인 된 경우, 유도요법의 용법·용량에 따라 다시 투여할 수 있다.

또한 이 약에 의한 신장 장애를 최소화하고 이뇨 작용을 위해 유도요법 또는 유지요법중 적절한 수분공급이 유지되어야 한다.

  <희석 조제법>

   이 약을 중심정맥카테터를 사용해 주입시에는 희석하지 않고 주입할 수 있다. 말초정맥카테  터를 사용해 주입시에는 말초정맥의 국소 자극을 피하기 위해 이 약을 5% 포도당주사액   또는 생리식염수로 2배 희석(12mg/mL)하여 주입한다. 

이 약의 혈장농도의 과도한 상승으로 독성이 증가할 수 있으므로 점적 속도에 주의하여 정  주한다. 점적 속도를 조절하기 위해 주입펌프를 사용하는 것이 바람직하다.

   <용량 조절>

환자 개개인별로 신장 기능에 따라 다음[표1,2]과 같이 용량이 조절되어야 한다.

- 신장 기능에 따른 용량 지침 : 실제 측정한 크레아티닌 청소율(mL/min)을 체중(kg)으로 나눈 값으로 투여 용량을 결정하거나 또는 혈청 크레아티닌(mg/100mL)을 이용하여     다음 공식으로 계산된 크레아티닌 청소율 추정값으로 투여 용량을 결정할수 있으나 계   산된 추정값이므로 중증 신장애 환자의 경우에는 실제 크레아티닌 청소율을 측정하여    야 한다.

[크레아티닌 청소율 계산식]

(남성) 크레아티닌 청소율 (mL/min/kg) = (140 - 나이)

(72 × 혈청 크레아티닌 [mg/100mL])

(여성) 크레아티닌 청소율 (mL/min/kg) = (140 - 나이) x 0.85

(72 × 혈청 크레아티닌 [mg/100mL])

               

[표 1] 조혈모세포이식환자의 CMV 혈증의 유도요법

크레아티닌	표준 투여량 120mg/kg/day
청소율	점적시간 1시간 이상
(mL/min/kg)	1일 2회 (매 12시간마다) 1회투여량(mg/kg)
> 1.4	60
1.4 ≥ >1	45
1 ≥ >0.8	35
0.8 ≥ > 0.6	25
0.6 ≥ > 0.5	20
0.5 ≥ ≥ 0.4	15
0.4 >	투여하지 말 것

[표 2] 조혈모세포이식환자의 CMV 혈증의 유지요법

크레아티닌	표준투여량 90mg/kg/day
청소율	점적시간 2시간 이상
(mL/min/kg)	1일 1회 (매 24시간마다) 1회투여량(mg/kg)
> 1.4	90
1.4 ≥ >1	70
1 ≥ >0.8	50
	2일 1회 (매 48시간마다) 1회투여량(mg/kg)
0.8 ≥ > 0.6	80
0.6 ≥ > 0.5	60
0.5 ≥ ≥ 0.4	50
0.4 >	투여하지 말 것

 <용법용량과 관련한 주의사항>

   - CMV 혈증에 이 약을 투여할 경우 장기-특이(organ-specific) 감염을 주의하여 관찰한다. 감염증상이 발생할 경우, 신속하게 CMV 감염에 따라 용량을 조절하고 적  절한 조치를 취한다.

   - 이 약 투여로 중증 신장애 발생 가능성이 있으므로 유도요법 기간에는 적어도 격일에  한번씩, 유지요법 기간에는 적어도 매주 한번 혈청 크레아티닌 수치를 측정하여 신장  기능에 따라 필요할 경우 용량을 조절한다.

      치료 기간 동안 크레아티닌 청소율이 0.4mL/min/kg 미만일 경우 이 약 투여를 중단하고 신장기능이 회복될 때까지 투여하지 않는다.

   - 신장 손상을 줄이기 위해 투여 개시 전 그리고 매 점적정주시 적절한 수분공급을 한  다(보통 투여 개시 전 그리고 매 점적정주시 생리식염주사액 0.5∼1L/회, 최대 2.5L/일  까지 함께 투여한다)

   - 병용 이뇨제 투여가 필요할 경우 티아지드(Thiazide)계 이뇨제를 투여한다.

   - 이 약은 반드시 정맥으로 투여되어야 한다.

사용상의 주의사항

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조혈모세포이식 환자의 거대세포바이러스 혈증(CMV Viraemia)의 치료

<효능효과와 관련한 사용상 주의사항>

1. 선천성, 신생아의 거대바이러스 질환에 대한 효능효과는 확립되지 않았다.

2. 이 약은 거대세포바이러스 비감염자에게 감염 예방 목적으로 사용해서는 안된다.

1. 조혈모세포세포이식 환자의 거대세포바이러스(CMV) 혈증

 (1) 유도요법 : 일반적으로 정상 신장 기능을 가진 환자에게 체중 1kg당 포스카네트 나트륨   수화물 60mg을 적어도 1-2주간 매 12시간 마다 1시간 이상에 걸쳐 정주한다  (120mg/kg/day). 

 (2) 유지요법 : 일반적으로 정상 신장 기능을 가진 환자에게 체중 1kg당 90mg을 2시간 이상에 걸쳐 1일 1회 점적 정주한다. 

유지요법 중에 재발이 확인 된 경우, 유도요법의 용법·용량에 따라 다시 투여할 수 있다.

또한 이 약에 의한 신장 장애를 최소화하고 이뇨 작용을 위해 유도요법 또는 유지요법중 적절한 수분공급이 유지되어야 한다.

  <희석 조제법>

   이 약을 중심정맥카테터를 사용해 주입시에는 희석하지 않고 주입할 수 있다. 말초정맥카테  터를 사용해 주입시에는 말초정맥의 국소 자극을 피하기 위해 이 약을 5% 포도당주사액   또는 생리식염수로 2배 희석(12mg/mL)하여 주입한다. 

이 약의 혈장농도의 과도한 상승으로 독성이 증가할 수 있으므로 점적 속도에 주의하여 정  주한다. 점적 속도를 조절하기 위해 주입펌프를 사용하는 것이 바람직하다.

   <용량 조절>

환자 개개인별로 신장 기능에 따라 다음[표1,2]과 같이 용량이 조절되어야 한다.

- 신장 기능에 따른 용량 지침 : 실제 측정한 크레아티닌 청소율(mL/min)을 체중(kg)으로 나눈 값으로 투여 용량을 결정하거나 또는 혈청 크레아티닌(mg/100mL)을 이용하여     다음 공식으로 계산된 크레아티닌 청소율 추정값으로 투여 용량을 결정할수 있으나 계   산된 추정값이므로 중증 신장애 환자의 경우에는 실제 크레아티닌 청소율을 측정하여    야 한다.

[크레아티닌 청소율 계산식]

(남성) 크레아티닌 청소율 (mL/min/kg) = (140 - 나이)

(72 × 혈청 크레아티닌 [mg/100mL])

(여성) 크레아티닌 청소율 (mL/min/kg) = (140 - 나이) x 0.85

(72 × 혈청 크레아티닌 [mg/100mL])

               

[표 1] 조혈모세포이식환자의 CMV 혈증의 유도요법

크레아티닌	표준 투여량 120mg/kg/day
청소율	점적시간 1시간 이상
(mL/min/kg)	1일 2회 (매 12시간마다) 1회투여량(mg/kg)
> 1.4	60
1.4 ≥ >1	45
1 ≥ >0.8	35
0.8 ≥ > 0.6	25
0.6 ≥ > 0.5	20
0.5 ≥ ≥ 0.4	15
0.4 >	투여하지 말 것

[표 2] 조혈모세포이식환자의 CMV 혈증의 유지요법

크레아티닌	표준투여량 90mg/kg/day
청소율	점적시간 2시간 이상
(mL/min/kg)	1일 1회 (매 24시간마다) 1회투여량(mg/kg)
> 1.4	90
1.4 ≥ >1	70
1 ≥ >0.8	50
	2일 1회 (매 48시간마다) 1회투여량(mg/kg)
0.8 ≥ > 0.6	80
0.6 ≥ > 0.5	60
0.5 ≥ ≥ 0.4	50
0.4 >	투여하지 말 것

 <용법용량과 관련한 주의사항>

   - CMV 혈증에 이 약을 투여할 경우 장기-특이(organ-specific) 감염을 주의하여 관찰한다. 감염증상이 발생할 경우, 신속하게 CMV 감염에 따라 용량을 조절하고 적  절한 조치를 취한다.

   - 이 약 투여로 중증 신장애 발생 가능성이 있으므로 유도요법 기간에는 적어도 격일에  한번씩, 유지요법 기간에는 적어도 매주 한번 혈청 크레아티닌 수치를 측정하여 신장  기능에 따라 필요할 경우 용량을 조절한다.

      치료 기간 동안 크레아티닌 청소율이 0.4mL/min/kg 미만일 경우 이 약 투여를 중단하고 신장기능이 회복될 때까지 투여하지 않는다.

   - 신장 손상을 줄이기 위해 투여 개시 전 그리고 매 점적정주시 적절한 수분공급을 한  다(보통 투여 개시 전 그리고 매 점적정주시 생리식염주사액 0.5∼1L/회, 최대 2.5L/일  까지 함께 투여한다)

   - 병용 이뇨제 투여가 필요할 경우 티아지드(Thiazide)계 이뇨제를 투여한다.

   - 이 약은 반드시 정맥으로 투여되어야 한다.

1. 경고

(1) 이 약 투여시 신장 장애가 발생할 수 있으므로 혈청 크레아티닌 등의 신기능 검사를 자주 실시하여 신장 기능에 따라 용량을 조절한다.

(2) 이 약 투여시 전해질 이상으로 발작을 일으킬 수 있다. 간질중첩증이 보고되었다. 그러므로  정기적으로 혈청 전해질을 측정하는 등 적절하게 모니터링하고 주의하여 투여한다.

(3) 이 약은 QT 간격 연장과 torsades de pointes와 관련 있는 ECG 이상이 발생할 수 있다. 특히 QTc와 같은 심장전도 간격 연장을 보이는 환자, 전해질장애(저칼륨혈증, 저마그네슘혈증)를 보이는 환자, 서맥, 뿐만 아니라 울혈성심부전과 같은 기저심장질환이 있거나 QT 간격을 연장시키는 약물을 투여중인 환자는 심실성부정맥의 위험이 증가할 수 있으므로 주의 깊게 모니터링 해야 한다. 이 약으로 치료를 시작하기 전과 치료를 하는 동안에는 주기적으로 ECG 및 전해질 측정을 해야 한다.

2. 다음 환자에는 투여하지 말 것

(1) 이 약의 주성분 또는 구성성분에 과민증이 있는 환자

(2) 크레아티닌 청소율이 0.4mL/min/kg 미만인 환자(신장 손상이 악화될 수 있다)

(3) 펜타미딘 이세티오산염(Pentamidine isetionate)을 투여중인 환자(6.상호 작용 참조)

3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것

(1) 신장애 환자(신장애를 악화시킬 수 있다)

(2) 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 저칼륨혈증 등의 전해질 이상이 있는 환자(이 약의 킬레이트 작용은 혈청 칼륨, 혈청 칼슘, 혈청 마그네슘 농도를 감소시킬 수 있다)

(3) 중추신경계 또는 심장 기능에 이상이 있는 환자(이 약은 전해질 이상 증상을 악화 시킬 수 있으므로 주의하여 관찰하고 혈청 전해질 보정 등 적절한 조치를 취한다)

(4) 이 약 1 mL 당 240 μmol(5.5 mg)의 나트륨을 함유하므로 생리식염수 부하에 내약성이 없는 경우(예. 심근병증) 이 약의 사용을 피해야 한다. 나트륨 식이조절 환자에 주의를 기울여야 한다.

4. 이상 반응

(1) 임상적으로 중요한 이상반응

인체면역결핍바이러스 감염(HIV) 환자의 CMV 망막염 환자 대상으로 실시한 임상시험 및 자발적 보고에서 보고된 임상적으로 중요한 이상반응은 다음과 같으며 다음 증상이 나타날 경우, 투여 중단 등 적절한 조치를 취해야 한다.

1) 쇽 : 치료기간동안 쇽 초기 증상으로서 발열, 경직, 발진증상과 오한, 안면 창 백, 청색증, 호흡곤란 등의 쇽 유사증상이 보고된 바 있다.

2) 급성 신부전 (1∼10%) ["경고", "용법 용량과 관련한 주의시힝" 참조]

3) 심부전 (1% 미만), 심정지(1% 미만), 혈전성 정맥염(1∼10%)

4) 경련 발작(1∼10%) ["경고"항 참조], 강직증(1% 미만)

5) 호흡 억제(1% 미만)

6) 마비성 장폐색(1% 미만)

7) 실어증(1 % 미만), 치매(1% 미만)

8) 횡문근 융해증 (빈도 알려지지 않음)

9) 패혈증(1∼10 %)

10) 다형홍반, 스티븐스-존슨 증후군, 독성표피괴사융해(TEN) (빈도 알려지지 않음)

주1) 대부분의 경우 환자들은 스티븐스-존슨증후군, 독성표피괴사용해와 관련 있는 다른 약물을 병용하고 있었다.

(2) 기타 이상반응

조혈모세포이식 후 CMV 혈증 환자 대상으로 실시한 임상시험과 인체면역결핍바이러스 감염(HIV) 환자의 CMV 망막염 환자 대상으로 실시한 임상시험 및 자발적 보고에서 보고된 이상반응이 표1 및 표2에 요약되어 있다.

표 1) 조혈모세포이식 후 CMV 혈증 환자 대상으로 실시한 임상시험에서 이 약 또는 대조약의 5% 이상의 환자에서 보고된 이상반응 발생 빈도표

	10% 이상	5∼10% 미만	5% 미만
혈액 및 림프계	빈혈, 과립구백혈구감소증	백혈구감소증, 저혈소판증
심혈관계	고혈압
호흡기			기침, 호흡곤란
피부		홍반 발진, 가려움증
대사, 영양계	저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 저칼륨혈증	저인산혈증, 비단백태질소증가
위장관계	구토, 구역	설사, 복통, 소화불량	변비
중추, 말초신경계	두통
정신질환			불면증
비뇨기계		배뇨통, 신기능 이상	혈뇨증
근골격계		관절통
전신	발열	등통증	통증
감염		모닐리아증, CMV 감염

 

표 2) 인체면역결핍바이러스 감염(HIV) 환자의 CMV 망막염 환자 대상으로 실시한 임상시험 및 자발적 보고에서 보고된 이상반응 발생 빈도표

	10% 이상	1∼10% 미만	1% 미만	빈도 알려지지 않음※
혈액 및 림프계	빈혈, 혈중 헤모글로빈 감소, 과립백혈구 감소증	백혈구 감소증, 저혈소판증	혈전증	백혈구증가증, 호중구감소증 범혈구감소증
순환기		고혈압, 심전도(ECG) 이상, 심계 항진, 부종, 홍조	서맥, 주기외수축, 저혈압	심실 부정맥, QT 연장. Torsades de points, 빈맥
호흡기			호흡곤란, 후두염
피부 /과민반응		발진, 가려움증, 피부궤양	피부질환, 다한증	두드러기, 혈관부종, 아니필락시스반응, 유사아나필락시스반응
신장	크레아티닌 청소율 감소, 혈청 크레아티닌 증가 등의 신기능 이상	요독증, 배뇨 장애, 요도 장애, 다뇨 AST(GOT)상승, ALT(GPT)상승, γ-GTP상승, A/G비 이상	단백뇨, 중독성신병증 (nephropathy), 신뇨세관장애, 야간 빈뇨, 항이뇨호르몬 이상	신장통, 요붕증, 사구체신염, 신증후군, 신세관산증, 결정유발성콩팥병증, 혈뇨
대사이상		산증, ALP(alkaline phosphatase)상승	과혈량증, LDH 상승, 체중 감소, 아밀라제 상승, CK(CPK) 수치 상승	탈수
전해질 이상주1)	저마그네슘혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증	저인산혈증, 고인산혈증, 저나트륨혈증	고칼슘혈증	고나트륨혈증
위장관계	구역, 구토	설사, 식욕부진, 복통, 변비, 소화불량, 입맛이상	장염, 췌장염, 복부팽만, 장내가스, 구갈, 구내 건조	위장출혈, 식도궤양형성, 지질분해효소증가
정신신경계주2)	감각이상, 두통	어지럼증/현기증, 불수의적 근육 수축, 무력증, 착란, 감각저하, 신경병증, 우울증, 불안, 피로, 권태감, 정신병, 신경병, 신경과민, 흥분, 공격성, 떨림, 실조	긴장항진, 운동장애, 말초신경병증, 반사 항진, 혼미, 조정 장애, EEG 이상, 졸림, 기억상실	감각이상, 우울증
비뇨·생식기주3)				생식기 자극, 국소자극에 의한 외음부 궤양 및 음경 상피 궤양
간담도질환				간기능이상
근골격계				근육병증, 근염, 근육 약화, 근육통
주사부위		주사부위 동통	주사부위 염증	혈관밖유출
기타	발열	오한, 감염증	시력 이상, 동통, 망막 박리, 복시, 이명, 이통	가슴통증주4)

 

주1) 정기적으로 혈청 전해질을 측정하는 등 적절하게 모니터링한다. 입주위의 자극감, 사지 저림, 감각이상 증상이 나타날 경우, 적절한 조치를 취한다.

주2) 특히, 중추신경계 질환 병력이 있는 환자는 주의한다.

주3) 배뇨후 세척 등 위생상태에 유의한다.

주4) 일시적 가슴통증은 이 약의 주입 관련 반응으로 보고되었다.

※ 자발적 보고에서 추가적으로 보고된 이상반응

5. 일반적 주의

(1) 이 약 투여시 체내에서 2가 금속이온 킬레이트 작용으로 혈청 칼슘, 혈청 마그네슘, 혈청 칼륨 농도가 감소할 수 있다고 보고된 바 있다.

따라서 이 약 투여동안 혈청 전해질을 정기적으로 측정하고 이상이 확인된 경우 적절한 조치를 취한다.

(2) 환자에게 미리 중증 과민반응(예 : 쇽)에 대해 적절한 설명을 해주어야 한다. 중증 과민반 응이 발생할 경우 투여를 중단하고 적절한 조치를 취해야 한다.

(3) 국소자극으로 비뇨기, 생식기에 자극감, 궤양이 생길 수 있으므로 배뇨 후 세척 등으로 청결을 유지 한다.

6. 상호작용

(1) 병용 금기

성분	임상증상	기전 · 위험 인자
펜타미딘 이세티온산염 (pentamidine isethionate)_ Benambax)	신장 손상 악화, 저칼슘혈증이 일어날 수 있다. 또한, 이 약과 펜타미딘이티치온산염(정주)과의 병용으로 중증 저칼슘혈증이 발생하여 사망한 사례가 보고된 바 있다.	추가적으로 신장애, 저칼슘혈증과 같은 이상반응이 가중될 수 있다.

(2) 병용 주의

성분	임상증상	기전 · 위험 인자
혈청 칼슘 농도에 영향을 주는 성분	저칼슘혈증이 일어날 수 있다.	이 약의 킬레이트 작용으로 저칼슘혈증이 나타나기 쉽다.
- 루프이뇨제 등
- 푸로세마이드(furosemide) 등
신장 독성 약물	신장 손상을 악화시킬 수 있다.	이상반응(신장 손상)이 가중될 수 있다.
- 아미노글리코사이드계 항생제
겐타마이신 황산염
아미카신 황산염 등
- 설파메톡사졸/트리메토프림
- 반코마이신 염산염
- 암포테리신 B
- 사이클로스포린
- 타크롤리무스 수화물
- 메토트렉세이트
- 시스플라틴
- 아시클로버 등
QT 간격 연장 약물	Torsades de points 나 QT 간격 연장의 위험을 증가시킬 수 있다.	이상반응(심장 장애)이 가중될 수 있다.
- Class IA 항부정맥 약물 : 퀴니닌 등
- Class III 항부정맥 약물 : 아미오다론, 소타롤 등
- 항정신병약물

 

7. 임부, 수유부에 대한 투여

(1) 임부 : 임부 또는 임신 가능성이 있는 여성에게는 치료 유익성이 위험성을 상회할 경 우에만 투여한다(동물시험(랫트)에서 태반 통과가 보고된 바 있다)

(2) 수유부 : 이 약으로 치료기간 동안에는 모유 수유를 중단해야 한다.(수유 중 랫트 (75mg/kg 투여)의 유즙 약물 농도가 모체 혈중 농도의 3배였다는 보고가 있다)

8. 소아에 대한 투여

(1) 미숙아, 신생아(저체중 포함), 소아에 대한 안전성은 확립되어 있지 않다(소아에 대한 임상적 경험이 불충분하다)

(2) 동물시험에서 이 약의 치아, 뼈로의 침착은 성숙 동물보다 성장기의 동물에서 높은 것으로 보고된 바 있다. 사람에게도 같은 약물효과가 예상되므로 이 약은 치료상의 유익성이 위험성을 상회할 경우에만 소아에게 투여한다.

9. 고령자에 대한 투여

고령자는 신기능 이상을 자주 보이기 때문에 신기능에 주의하여 용량을 조절하여 투여한다.

10. 과량 투여시의 처치

이 약의 과량투여시 특정 해독제는 없다. 혈액투석, 수분 공급이 고려될 수 있지만 효과는 평가되지 않았다. 신장 손상 및 전해질 이상에 대한 대증요법을 실시하여야 한다.

11. 적용상의 주의

(1) 급속 정주를 하지 않는다["용법용량" 참조]

(2) 이 약은 다른 약물과 배합이 적합하지 않다고 보고된바 있다. 이 약의 희석액으로 생리식염수 또는 5% 포도당 주사액만 사용해야 한다. 또한 같은 카테터로 다른 약 물이나 수액을 동시에 투여해서는 안 된다.

(3) 희석 조제된 용액은 무균 상태로 PVC백으로 주입할 수 있다. PVC백에서 5% 포도당 주사액 또는 생리식염수와 포스카네트 혼합액의 물리-화학적 안정성 유 지기간은 실온에서 7일이다. 그러나 희석 조제된 용액은 24시간 이내 사용하도록 한다.

12. 기타 주의사항

(1) 이 약은 CHO(Chinese Hamster Ovary) 세포주를 이용한 염색체이상시험, 마우스 유래 세포주를 이용한 세포형질전환시험, 마우스 소핵 시험에서 돌연변이 발생이 보고된 바 있다.

(2) 이 약이 피부, 눈에 접촉하여 국소 자극, 화끈감이 생길 수 있다. 피부, 눈에 접촉하였을 경우 접촉 부위를 물로 씻어낸다.

13. 보관상의 주의 사항

이 약은 실온에서 보관한다. 8℃ 이하에 보관하여 침전이 생길 경우 25℃에서 유지하며 잘 흔들어 준다.