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팜리뷰/허가리뷰/약물백과/부작용리포트 게시판

[Medication Safety] 약국에서 보고된 복약오류 현황 및 사례

약국 현장에서 대한약사회 지역환자안전센터로 수집·보고된 복약오류 자료(2022년~2025년 접수 건, 총 879건)를 분석하여 위해정도, 환자 연령대, 사고유형별 발생 현황을 파악하고, 유형별 실제 사례를 통해 복약오류의 양상을 살펴보았다. 이를 바탕으로 소아, 성인, 고령 환자군 각각에 대한 복약오류 예방 방안을 고찰하였다.
MAO 억제제

MAO 억제제는 주요 우울증, 파킨슨병 치료 등에 사용하는 약물이다. 모노아민 산화효소의 작용을 억제하여 체내에서 도파민, 노르에피네프린, 세로토닌 등의 모노아민 신경전달물질을 증가시킨다.
카르바마제핀(carbamazepine) 복용 후 저나트륨혈증 발생 사례

환자는 신경장애로 인해 카르바마제핀 200mg을 2025년 8월부터 꾸준히 복용해왔음. 카르바마제핀 복용 중 혈청 나트륨 수치가 지속적으로 감소하여, 병원 진료 후 2026년 3월부터 카르바마제핀 복용을 중단하기로함. 카르바마제핀 복용 중단 한 달 후, 약국 방문 시 환자에게 문의한 결과 나트륨 수치가 정상으로 회복되었다고 함.